Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока




Скачать 324.72 Kb.
НазваниеСравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока
страница1/2
Дата публикации24.08.2013
Размер324.72 Kb.
ТипАвтореферат
shkolnie.ru > Военное дело > Автореферат
  1   2

На правах рукописи



ШАМРЕЙ

Денис Владиславович



СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ТРАВМУ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012



Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Эрнест Витальевич
^ Официальные оппоненты:

Дронов Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

им. А.М. Никифорова» МЧС России, заведующий офтальмологическим

отделением
^ Бржеский Владимир Всеволодович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии
^ Ведущая организация – ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита состоится « 01 » октября 2012 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан «___» июня 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Распространенность глазного травматизма в настоящее время остается чрезвычайно высокой во всем мире, существенно возрастая в условиях катастроф, чрезвычайных ситуаций и боевых действий (Волков В.В., 2006; Максимов И.Б. и соавт., 2006; Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В., 2009; Бойко Э.В. и соавт., 2011; Zhang Y. et al., 2011). Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте (Foster A., 2000). В то же время, посттравматическая субатрофия глазного яблока (ПСГЯ) в исходе тяжелой травмы глаза достигает 26,5% и в большинстве случаев сопровождается его функциональной и анатомической гибелью (Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., 2009). Не случайно, что ПСГЯ является одной из ведущих причин энуклеации, в том числе и у лиц молодого возраста (Филатова И.А., 2007). Однако после выполнения энуклеации, даже с формированием опорно-двигательной культи (ОДК), возрастает риск развития анофтальмического синдрома с целым комплексом косметических дефектов (Красильникова В.Л., 2006; Филатова И.А., 2007).

С развитием технологии микрохирургии глаза и витреоретинальной хирургии (ВРХ) появилась возможность сохранять глазное яблоко даже при крайне тяжелых повреждениях в тех случаях, когда раньше выполняли энуклеацию или эвисцерацию травмированного глаза (Шишкин М.М., 2000; Schena L.B., 2005; Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф., 2007; Kuhn F., 2008; Schrader W.F., 2008; Heidary E., Taheri N., 2010; Шишкин М.М. и соавт., 2011). Вместе с тем, до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности выполнения органосохранной ВРХ у пациентов в исходе тяжелой травмы глаза, особенно с проявлениями ПСГЯ. Некоторые исследователи предлагают выполнять подшивание различных биоматериалов к фиброзной капсуле глаза с целью создания опорного каркаса, предупреждая тем самым развитие и прогрессирование ПСГЯ (Гареев Е.М., Галимова Л.Ф., Мулдашев Э.Р., 1997; Сибиряк С.В. и соавт., 2000; Родионов О.В. и соавт., 2004). Другие исследователи рекомендуют пациентам с крайними проявлениями ПСГЯ все же выполнять энуклеацию глазного яблока (Филатова И.А., Берая М.З., 2008).

В тех случаях, когда выполнение ВРХ нецелесообразно, существуют другие виды органосохранных операций, направленных на создание опорно-двигательной культи (ОДК) фиброзной капсулы глаза с максимальным объемом движения. Последнее, во многом зависящее от типа используемого имплантата, является ведущим условием для достижения максимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза (Филатова И.А., 2007; Красильникова В.Л., 2006; Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В., 2009). В качестве материала для имплантации предпочтение отдается синтетическим имплантатам с пористой пространственной структурой (пористого политетрафторэтилена, углеродных композитов, кораллового и искусственного гидроксиапатита и др.), что обусловлено рядом преимуществ данных материалов перед имплантатами биологической природы (Woog J. et al., 2004; Николаенко В.П., 2005; Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е., 2007; Филатова И.А., 2007; Волков В.В., 2009; Куликов А.Н. и соавт., 2011).

В последние годы все большую актуальность приобретает изучение качества жизни (КЖ) пациентов не только в общемедицинской практике (Шевченко Ю.А., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Федоров Н.В., 2011), но и у больных офтальмологического профиля (Гуревич К.Г., Рыбакова Е. Г., Черепахина М.А., 2010; Ecosse L., Konrad P., 2011; Jill C., Eva K., 2011). Однако подобные публикации, как правило, посвящены изучению КЖ у больных глаукомой, катарактой и возрастной макулярной дегенерацией (Либман Е.С. и соавт., 2002; Илларионова А.Р., 2003; Janz N.K., Wren P.A., Lichter P.R., 2007; Бойко Э.В. и соавт., 2010), тогда как исследованиям КЖ пациентов после тяжелых травматических повреждений глаз, несмотря на их очевидную актуальность, посвящены лишь единичные публикации (Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А., 2008; Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011).

Таким образом, изучение косметической и функциональной реабилитации, а также качества жизни пациентов, перенесших различные варианты органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза, является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Исходя из этого, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
^ Цель исследования:

Изучение функциональных, косметических возможностей реабилитации и качества жизни пациентов после органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.
^ Задачи исследования:

1. Изучить возможности зрительной функциональной реабилитации у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.

2. Провести сравнительный анализ параметров косметического статуса у пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.

3. Исследовать показатели качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.

4. Провести оценку отдаленных последствий органосохранного оперативного лечения, выполненного по поводу тяжелой травмы глаза.
^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Органосохранная витреоретинальная хирургия у пациентов с тяжелой травмой глаза в большинстве случаев позволяет сохранить не только анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и остаточные зрительные функции. Долговременная силиконовая тампонада обеспечивает поддержание необходимого офтальмотонуса и, как следствие, препятствует развитию и прогрессированию посттравматической субатрофии глазного яблока. Количество осложнений отдаленного периода у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии незначительно, и, как правило, связано с состоянием роговицы.

2. Сравнительный анализ параметров косметического статуса выявил более высокие показатели коэффициента эстетичности у пациентов, перенесших органосохранную витреоретинальную хирургию по сравнению с пациентами, которым была выполнена задняя эвисцерация глазного яблока.

3. Органосохранная витреоретинальная хирургия, выполненная по поводу тяжелых повреждений глаз, в отличие от эвисцерации глазного яблока, позволяет добиться более высоких показателей качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
^ Научная новизна исследования заключается в комплексной оценке реабилитационных возможностей пациентов, перенесших органосохранные оперативные вмешательства, выполненные по поводу тяжелой травмы глаза. Определено влияние различных хирургических подходов к оперативному лечению тяжелой травмы глаза на основные показатели послеоперационной реабилитации (функциональные, косметические, психологические). Впервые изучены показатели качества жизни и их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз. Проведен сравнительный анализ отдаленных последствий органосохранного хирургического лечения при тяжелой травме глаза.

Для пациентов с крайними проявлениями посттравматической субатрофии глазного яблока предложена органосохранная операция – задняя эвисцерация с пластикой донорской склерой, что впервые позволило увеличить размер опорно-двигательной культи (по сравнению с исходными размерами субатрофичного глазного яблока) и достичь оптимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза. Разработаны первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного лечения у пациентов с тяжелой травмой глаза.

^ Практическая значимость

В результате проведенного исследования доказана эффективность органосохранной витреоретинальной хирургии у пациентов после тяжелых повреждений глаз с плохим прогнозом для зрительных функций. Предложена операция - задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена и склеропластикой, позволяющая выполнять заднюю эвисцерацию при крайних проявлениях посттравматической субатрофии глазного яблока, сопровождающихся выраженным уменьшением его передне-задней оси. Сформулированы первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного вмешательства при тяжелых травматических повреждениях глаз. Установлены основные показатели качества жизни пациентов после различных органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза. Разработан специальный опросник «Качество жизни пациента с монокулярным зрением» для оценки параметров качества жизни пациентов в исходе тяжелой травмы глаза.
^ Внедрение результатов работы

Результаты работы используются в лечебно-диагностической работе клиники, а также внедрены в учебный процесс слушателей клинической ординатуры и факультета усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
^ Апробация и реализация работы

Материалы исследования были доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на X юбилейной Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011), на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), на IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья» (Санкт-Петербург, 2011), на X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012» (Москва, 2012), на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012), на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2012). Доклад на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» отмечен дипломом за лучшую научную работу.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Подано 11 рационализаторских предложений (№ 12288/7 от 10.11.2010; № 12287/7 от 10.11.2010; № 12289/7 от 10.11.2010; № 12286/7 от 10.11.2010; № 12241/6 от 09.11.2010; № 12741/4 от 28.10.2011; № 12738/4 от 28.10.2011; № 12739/4 от 28.10.2011; № 12740/4 от 28.10.2011; № 12742/4 от 28.10.2011; № 12743/4 от 28.10.2011), зарегистрировано 2 изобретения (справки о приоритете № 2011145631 от 11.11.2011 и № 2011147441 от 24.11.2011).
Личный вклад автора

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, отборе больных для исследования, выборе методик обследования, вел и обследовал пациентов офтальмологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, самостоятельно формировал базу данных, проводил и анализировал результаты исследований, выполнял статистическую обработку и обобщение полученных результатов, а также подготовку материалов к публикациям.
^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 294 источника, из которых 126 отечественных и 168 иностранных авторов.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.

В исследовании принимали участие 95 человек (мужчин – 80, женщин - 15) в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст – 36,4 ± 13,3) с тяжелой травмой глаза или ее последствиями. В зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства все пациенты были разделены на две основные группы (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп обследованных больных


группы

Средний

возраст

Пол

Вид оперативного лечения

1

36,9 ± 14,8

Мужчин - 42

Женщин - 7

Органосохранная витреоретинальная

хирургия

2

36,6 ± 12,8

Мужчин - 38

Женщин - 8

Задняя эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи с помощью интраокулярного имплантата из

пористого политетрафторэтилена


Первую группу (49 человек) составили пациенты, которым проводили органосохранную витреоретинальную хирургию (ВРХ), в ходе которой после интраоперационной диагностики выбирали оптимальный объем оперативного пособия. С целью расправления отслоенной сетчатки и сохранения сферической формы глазного яблока использовали перфторорганическую жидкость и силиконовое масло. В 71,4% случаях (35 человек), из-за невозможности расправления сетчатки, применяли круговую или послабляющую ретинотомию с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки. При сохранности капсульного мешка в ряде случаев выполняли имплантацию интраокулярной линзы для разделения передней и стекловидной камер глаза, благодаря чему исключались как возможность попадания силиконового масла в переднюю камеру, так и риск развития силиконовой кератопатии. При недостаточной визуализации, из-за нарушения прозрачности роговицы, выполняли временное кератопротезирование, завершавшееся сквозной донорской кератопластикой.

Вторую группу (46 человек) составили пациенты, которым было выполнено органосохранное оперативное вмешательство, заключавшееся в удалении внутренних оболочек патологически измененного, нефункционального глаза способом задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) под общей (эндотрахеальный наркоз) и местной (парабульбарно 2% лидокаин 2,0 мл) анестезией. Основыми этапами данной операции являлись: круговая конъюнктивотомия с максимально глубокой отсепаровкой теноновой оболочки по квадрантам и освобождением от тенониальных влагалищ внутренней, нижней и верхней прямых мышц; взятие на шов держалку наружной прямой мышцы у места ее прикрепления к склере и ее пересечение у основания; пережатие зрительного нерва зажимом, отступя около 5 мм от глазного яблока; невротомия между глазным яблоком и зажимом; ротация глазного яблока задним полюсом кпереди; вскрытие фиброзной капсулы с выполнением радиальных разрезов по косым меридианам; удаление внутренних оболочек; пропитывание интраокулярного имплантата из пористого ПТФЭ раствором антибиотика (гентамицин в концентрации 40 мг/мл); введение имплантата в полость фиброзной капсулы; сшивание контрлатеральных лоскутов фиброзной капсулы над имплантатом направляющими швами; ушивание радиальных разрезов «шаг за шагом» узловыми швами; ротация сформированной культи глазного яблока в естественное положение; подшивание наружной прямой мышцы к месту ее прикрепления; снятие зажима со зрительного нерва; ушивание теноновой капсулы и конъюнктивы.

В ряде случаев (12 человек) из-за выраженного уменьшения объема склеральной полости на поздних стадиях ПСГЯ (что подтверждалось данными измерения передне-заднего размера глазного яблока) имплантация вкладыша из пористого ПТФЭ, необходимого для оптимальной косметической реабилитации размера, была технически невозможна. У данной категории пациентов выполнялось подшивание лоскутов донорской склеры для закрытия дефектов фиброзной капсулы, что обеспечивало имплантацию вкладыша из ПТФЭ необходимого размера и итоговое увеличение объема ОДК. Объем выполняемой склеропластики определялся индивидуально и зависел от величины дефекта фиброзной капсулы глаза, образовавшегося после сведения склеральных лоскутов над имплантатом.

Срок наблюдения за пациентами находился в пределах от 6 до 120 месяцев.

В предоперационном периоде проводили углубленное офтальмологическое обследование травмированного глаза, включавшее визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое А и В-сканирование, исследование электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора. По показаниям выполняли рентгенографию и компьютерную томографию. Решение об органосохранном характере оперативного лечения принимали на основании наличия у пациентов по данным предоперационного обследования следующих критериев:

1. Cубатрофия глазного яблока. Этот критерий определяли у пациентов, обратившихся в клинику в поздние сроки после травмы. Стадию субатрофии определяли в соответствие с классификацией Р.А. Гундоровой и соавт. (2009) по результатам измерения передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока по данным А и В-сканирования, уровня офтальмотонуса и показателей электрической чувствительности.

2. Высокий риск развития субатрофии глазного яблока. Этот критерий определяли у пациентов, поступивших в клинику непосредственно после травмы по неотложной помощи, когда субатрофия еще не могла успеть развиться. Риск развития субатрофии считали очень высоким на основании:

    • размера раны фиброзной капсулы глаза - как правило, окончательно этот параметр определяли в ходе ревизии фиброзной капсулы при первичной хирургической обработке (ПХО) ранения;

    • выраженности повреждения внутриглазных оболочек – итоговый объем повреждений определяли по данным биомикроскопии, офтальмоскопии, В-сканирования, интраоперационной диагностики; во всех случаях имело место обширное повреждение внутриглазных структур: выпадение внутренних оболочек (сетчатка, сосудистая оболочка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело), тотальные или субтотальные отслойки сетчатки и/или сосудистой оболочки, цикло- и/или иридодиализ, множественные разрывы внутренних оболочек (сетчатки, сосудистой оболочки, цилиарного тела), обширные субретинальные и/или субхориоидальные гематомы.

3. Перспективность восстановления зрения. Оценивали по результатам визометрии и показателей электрической чувствительности и лабильности. Сочетание исходной остроты зрения 0,001 и ниже и электрической чувствительности более 800 мкВ считали критериями низкой перспективности восстановления предметного зрения.

Возможность выполнения витреоретинального реконструктивного хирургического пособия оценивали на основании состояния прозрачности роговицы и выраженности увеального воспаления. При выраженных рубцовых изменениях или посттравматическом помутнении роговицы и резистентном к терапии посттравматическом увеите выполнение ВРХ считали нецелесообразным. При невозможности выполнения ВРХ в качестве реконструктивного хирургического вмешательства пациентам выполняли заднюю эвисцерацию с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ.

В послеоперационном периоде всем пациентам первой группы выполняли стандартное офтальмологическое обследование, которое заключалось в проведении визометрии, биомикроскопии, обратной офтальмоскопии, тонометрии и определении ПЗО глазного яблока на ИОЛ мастере. Всем пациентам второй группы выполняли биомикроскопию сформированной ОДК, в ходе которой исключали признаки воспаления, нагноения и отторжения имплантата.

Для оценки косметических результатов проведенного оперативного лечения использовали методики экзофтальмометрии, измерении ширины глазной щели, определение степени западения верхней орбито-пальпебральной борозды, определение подвижности глазного яблока, опорно-двигательной культи и индивидуального тонкостенного протеза. Комплексная оценка косметического статуса пациентов осуществлялась путем расчета коэффициента эстетичности с учетом не только вышеперечисленных метрических параметров, но и субъективного мнения самого пациента о косметических результатах оперативного лечения по формуле, предложенной В.В. Лузьяниной и соавт. (2009).

Для оценки параметров качества жизни были использованы общий опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey) и разработанный нами опросник «Качество жизни пациента с монокулярным зрением» (КЖМЗ), созданный на базе специального офтальмологического опросника «VF–14» (Visual Function). Социально-психологи-ческий статус оценивали с использованием методик «Минимульт» (Зайцев В.П., 1981) и специально разработанной (на основе опросника «ТОБОЛ») методики «Отношение к болезни» (ОКБ).

Для исключения явлений симпатической офтальмии на парном (интактном) глазу, всем пациентам выполнялись электрофизиологические исследования (общая электроретинограмма), исследование темновой адаптации, определение полей зрения на цвета.

С целью изучения влияния количественных и качественных показателей, выявляемых на предоперационном этапе на выбор метода органосохранного оперативного лечения, проводился ретроспективный анализ 75 архивных историй болезни пациентов, проходивших лечение в клинике офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова за период с 2000 по 2009 г.г. Все оцениваемые показатели, представляли собой либо количественные признаки, имеющие числовые значения, либо качественные признаки, которым были присвоены условные шкалированные значения. Шкалирование признака выражалось в числовом эквиваленте, величина которого возрастала по мере увеличения выраженности исследуемого показателя. К количественным признакам были отнесены возраст обследуемых пациентов, срок от момента получения травмы до момента проведения оперативного лечения, протяженность раны фиброзной капсулы, длина раны роговицы, ПЗО глазного яблока на момент проведения операции, а также показатели электрофизиологических исследований (электрическая чувствительность, критическая частота исчезновения фосфена) на момент оперативного лечения. К качественным признакам были отнесены пол обследуемых пациентов, характер механической травмы глазного яблока, стадия ПСГЯ на момент операции, наличие или отсутствие вялотекущего увеита, характер инъекции глазного яблока, выраженность болевого синдрома, форма раны роговицы, прозрачность роговицы, состояние хрусталика, острота зрения на момент оперативного вмешательства, а также уровень внутриглазного давления (ВГД).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica for Windows» (версия 6.0). Выполняли вычисление среднегрупповых и квартильных значений аргументов, дисперсии, кривизны и эксцесса (распределение считали нормальным при величине кривизны и эксцесса < 2). Вычисление достоверности различий между показателями различных групп осуществляли на основании t-критерия Стьюдента, различия считались статистически достоверными при p≤0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011).
  1   2

Похожие:

Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconИнформация об инновационных проектах
Новые технологии в профилактике, лечении хронических заболеваний и реабилитации пациентов разного возраста: современные консервативные...
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconРезюме Порівняльна оцінка якості життя хворих на катаракту та після хірургічного лікування
Сравнительная оценка качества жизни пациентов с катарактой и после хирургического лечения
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconСравнительная оценка результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии...

Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconСравнительная оценка влияния острого отравления токсичными химикатами...

Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока icon1. Мальчик нарисовал три прямые линии и на каждой отметил три точки....
Три одинаковых яблока тяжелее четырех одинаковых груш. Что будет тяжелее : четыре яблока или пять груш ?
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconПрограмма по дисциплине дс. Ф 18
Социокультурная реабилитация инвалидов. Художественно-массовая работа в системе реабилитации инвалидов. Физкультурно-спортивная деятельность...
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока icon«Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов с заболеваниями внутренних органов»
Охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступни «а» допускается после ликвидации...
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconСравнительная оценка качества цветных фотографических изображений
Сформулированы основные положения методики сравнительной оценки. Описаны результаты исследования влияния экспозиционных условий фотографирования...
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconВопросы к зачету по курсу «Сравнительная типология» ( 5 курс, заочное)
Сравнительная типология как наука. Предмет, цели, задачи. Разделы типологии языков
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока iconПрактическая работа №2 Сравнительная оценка ресурсообеспеченности...
...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
shkolnie.ru
Главная страница