В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н




Скачать 69.47 Kb.
НазваниеВ ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н
Дата публикации14.02.2014
Размер69.47 Kb.
ТипДокументы
shkolnie.ru > Право > Документы
Приложение N 1

к Приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 01.07.2009 N 67н
(в ред. Приказа Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н)
___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев

транспортных средств
1. Страхователь ___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество <*> гражданина)

______________________________________________ ____________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ ________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес _____________ ________________________________________ ______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

________________________________ ______________ ______ ________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__"

_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

2. Транспортное средство

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

__________________________________________________ _________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес __________ ____________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

______________________________ _______________ ______ ________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________

(кВт) (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест ______________________________________________

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический

паспорт, технический талон или аналогичный документ)

_____________ ___________ ________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Талон технического осмотра (талон о прохождении государственного

технического осмотра) _______ ___________ __________________ месяц ____ год

(серия) (номер) (срок очередного технического

осмотра)

Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное

подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

1) личная

2) учебная езда

3) такси

4) дорожные и специальные транспортные средства

5) прочее

Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику

транспортного средства ____________________________________________________

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного

страхования владельцев данного транспортного средства _____________________

(указывается в случае, если договором обязательного страхования не

предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством

допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

┌───────┐

любые водители (без ограничений) │ │

├───────┤

только следующие водители │ │

└───────┘


N
п/п

Фамилия,
имя,
отчество

Дата
рождения

Пол

Водительское
удостоверение
(серия,
номер)

Стаж

Количество
страховых случаев
в течение срока
действия
предыдущего
договора
обязательного
страхования

Класс,
зависящий
от наличия
страховых
выплат










































































4. Транспортное средство будет использоваться

с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного

транспортного средства _____________ _____________ _______________________,

(серия) (номер)

страховщик ____________________.

5. Иные сведения __________________________________________________________

Правила обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис ____________ ________________ получил.

(серия) (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и

2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь ____________________ (_____________________________)

(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия


Базовая
ставка

Коэффициент

Итого

террито-
рии пре-
имущест-
венного
исполь-
зования
транс-
портного
средства

наличия
или от-
сутствия
страхо-
вых вы-
плат

воз-
раста
и
стажа
води-
телей

сезон-
ного ис-
пользо-
вания
транс-
портного
средства

крат-
ко-
сроч-
ного
стра-
хова-
ния

мощнос-
ти дви-
гателя
легко-
вого
автомо-
биля

применяе-
мый при
грубых
нарушениях
условий
страхова-
ния



















































































7. Особые отметки _________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)

(подпись) (ф.и.о.)




"__" _________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)
--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

Похожие:

В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconВ ред. Приказа Минфина РФ от 05. 10. 2011 №124н
Организация Общество с ограниченной ответственностью Дирекция по эксплуатации по окпо
В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconВ ред. Приказа Минфина РФ

В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconВ ред. Приказа Минфина РФ от 19. 11. 2009 n 119н

В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconВ ред. Приказа Минфина РФ от 19. 12. 2006 n 180н

В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconВ ред. Приказа Минфина РФ от 18. 09. 2006 №115н
Объекты интеллектуальной собственности (исключительные права на результаты интеллектуальной собственности)
В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconПриказ Минфина РФ от 29. 07. 1998 n 34н(ред от 24. 12. 2010)"Об утверждении...
Приказ Минфина РФ от 29. 07. 1998 n 34н(ред от 24. 12. 2010)"Об утверждении Положения по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской...
В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconКто не может стать донором. Список ограничений
Спид, носительство вич-инфекции (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16. 04. 2008 n 175н)
В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconПриказ от 15 февраля 2012 г. N 107 об утверждении порядка приема...
Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2010 г n 337 (Собрание законодательства...
В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconПриказ от 15 февраля 2012 г. N 107 об утверждении порядка приема...
Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2010 г n 337 (Собрание законодательства...
В ред. Приказа Минфина РФ от 02. 08. 2011 n 91н iconСамостоятельная работа по информационному праву россии
Сравнить Федеральный закон от 10. 01. 2002 №1-фз (ред от 08. 11. 2007) «Об электронной цифровой подписи» с Федеральным законом от...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
shkolnie.ru
Главная страница